分娩疼痛是妇女一生中比较难忘的痛苦经历，据调查数据显示90％以上产妇在分娩过程中有“紧张——焦虑——疼痛”综合征。随着经济文化及生活水平的提高，人们的整体观念在发生转变。医学科学的发展使得医学模式也发生了变化，人们开始关注到社会、心理和疼痛等对分娩的影响。一个半世纪以来，如何使产妇在清醒状态下接受痛苦小的分娩，一直是产科和麻醉医学追求的目标。
近年来产科镇痛领域已取得较大的进展，各种镇痛形式、措施在不同医院已应用于临床，但其重视程度和发展水平极不平衡，“产痛”被视为“正常过程”而被忽视的问题依然存在，说明观念的更新对分娩镇痛的重视程度十分重要，而新型药物出现以及新的给药模式的临床应用大大促进了分娩镇痛的水平。
一、分娩疼痛对母婴的影响
（一）对呼吸的影响：在分娩过程中，剧烈的产痛使产妇呼吸加深加快，过度通气易发生呼吸性碱中毒。有研究表明，分娩痛可导致过度换气，子宫收缩痛是产妇过度换气比较强烈的刺激。
（二）对心血管系统影响：心排出量随产程的进展而不断增加，每一次子宫收缩时心排出量比子宫收缩间歇期增加20％～30％。心排出量和收缩压的增高使左室负荷显著增加，对健康产妇是可以耐受的，而患有妊高征、原发高血压、心肺功能差的产妇则可能加重其病情。
（三）对胎儿影响：在分娩过程中子宫收缩达峰值时，引起间歇性绒毛隙血量减少，从而使胎盘气体交换量下降。产妇的疼痛应激反应导致内源性儿茶酚胺分泌增加，使外周阻力增高，子宫血管收缩胎盘血流灌注减少，使胎盘气体交换量下降，造成胎儿缺血缺氧，胎儿易发生代谢性酸中毒。在正常分娩时，这一系统间断短暂的气体交换下降，正常胎儿可以耐受。如果上述各种因素再合并子宫收缩过强或并发其他情况（如妊高征、胎儿本身的高危状态），那么疼痛的应激反应使得产妇心率增快血压增高，更增加了产妇的氧耗，会进一步加重胎儿缺氧，增加围产儿发病率及死亡率。
（四）产妇的疼痛－紧张－烦躁情绪直接影响产妇的精神健康，剧烈的产痛对产妇心理的影响可使产妇导致严重的长期情绪障碍，而在产后比较初几天里，亦影响母亲与新生儿之间的交流。有监测显示，数名产妇经过自然分娩后，其产裖期出现异常的精神反应。这些不良情绪易造成焦虑、抑郁等精神疾病，而精神系统的不良反应也是剖宫产增高的因素之一，焦虑和疼痛引起的各种应激反应均对母婴不利。
二、分娩镇痛的意义
分娩镇痛能够比较大程度地减少孕妇痛苦，给产妇提供人性化的医疗服务，帮助产妇树立自然分娩的信心，提高自然分娩率，减少疼痛给母婴带来的不良影响。增加顺产率，增加胎盘血流量，改善胎儿的氧供给，缓解分娩疼痛的不良反应，减轻或消除产妇分娩时痛苦，减少产妇不必要的体能消耗，维持产妇分娩中的尊荣并享受分娩得子的喜悦。降低因疼痛采取剖妇产的概率，没有痛苦的分娩是生殖医学的进步及优生医学发展的需要。因此，从提高围产医学质量和母婴的健康而言，分娩镇痛势在必行。
三、分娩镇痛流程：
1. 产妇入产房后自愿申请，取得产妇及家人的同意及主动配合。产科医师评估产妇无异常情况，助产师通知麻醉医师，麻醉医师再次评估确认无异常情况，告知产妇或家人操作风险及镇痛期间可能发生的并发症，签订分娩镇痛知情同意书。
2. 选择分娩镇痛时机：传统认为宫口开3 cm时，子宫开始规律收缩，疼痛也逐渐剧烈，此时开始分娩镇痛，对宫缩不会产生明显影响。然而，近年来诸多研究为潜伏期分娩镇痛的应用提供了充分的依据，即在宫口开大1～3 cm并不延长产程，也不增加剖宫产率。此外，比较新的美国妇产科麻醉指南摒弃了原有第二产程＞2小时为第二产程延长的概念，而将其更新为＞3小时；同时要求只要分娩疼痛开始并要求镇痛的前提下即可给予分娩镇痛。
3. 镇痛措施：1992年美国妇产学院（ACOG）分娩镇痛委员会指出理想的分娩镇痛必须具备下列特征：（1）对母婴影响小；（2）易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；（3）避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇活动；（4）产妇清醒，可参与分娩过程；（5）必要时可满足剖宫产手术的需要。椎管内阻滞镇痛是目前分娩镇痛比较且效果确切的措施。19710年Revil在首届欧洲产科会议上提出，椎管内阻滞镇痛手术不会增加剖宫产率，文献均支持此观点。
4. 操作过程管理：产妇在麻醉护士（或助产师）协助摆好体位，在生命体征监测下配合麻醉医师完成椎管内操作。穿刺成功后，（如果是硬膜外首先注入2％利多卡因3 mL观察5分钟，无异常情况全脊麻、局麻药毒性反应等）注入配好的镇痛药液，控制阻滞平面在T10以下。产妇回到待产室的体位以侧卧位为佳，继续监测观察生命体征（BP、HR、SpO2、ECG）的变化，助产师或产科医师密切观察产程进展、宫缩强度及胎心变化。
5. 异常情况的处理：及时处理低血压、心率减慢、局麻药毒性反应、胎儿心率减速等并发症。可根据产妇的心率选择升压药物，如果产妇低血压同时心率缓慢应选择麻黄素。如果出现宫缩乏力，使用催产素（由产科医师或助产师处理）应积极的进行产程管理。麻醉医师调整好局麻药的剂量及浓度。对胎儿心率减速，可立即吸氧，调整产妇体位密切观察。
6. 填写分娩镇痛记录单：包括产妇的一般情况、镇痛形式、镇痛药的浓度剂量、穿刺的间隙、记录生命体征（BP、HR、SpO2、ECG）、阻滞平面、疼痛评分、运动神经阻滞评分、镇痛的时间。胎心及宫缩情况，分娩形式、催产素应用情况、胎儿评分（Apgar）、产程的时间等。
7. 分娩结束：观察2小时无异常情况拔出硬外导管返回病房。
8.随访：麻醉医师或麻醉护士随访产妇有无不良反应及分娩镇痛的满意度。
总之，分娩镇痛工作的开展要制定规范及制度，如知情同意制度、会诊报告制度、毒麻药品管理制度、以及紧急情况抢救制度等。从事这项工作的医师和护士应严格执行各项操作常规，减少或控制好医疗风险的发生，母婴的。就分娩镇痛手术本身而言相对较为简单，但管理、监测及产科配合却十分重要。镇痛的完善、产程的进展、生产是否顺利、胎儿评分好坏均取决于麻醉医师、产科医师以及助产师的密切配合，所以只有这样，才可以做好产妇的无痛分娩。
文/ 合肥中山医院麻醉科 方国平
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